姓名：

学部/班级：

联系电话：

家庭住址：

时间

体温℃

本人健康状况

家庭成员健康状况

返程方式

健康码

是否到过疫情中、高风险地区

是否有确诊或疑似病例密切接触史

返校时间

备注

填表说明：1.一人一表，开学报到时交学部，由相关负责人签字盖章后，存档备查。
            2.此表从返校前14天开始填写。
            3.健康码为绿码/黄码/红码。全国高、中风险地区以“国务院客户端”小程序动态查询为准。
            4.所填信息必须真实、准确，并保证在疫情期间坚持每日健康打卡，如有弄虚作假一切后果自负。（内容不得涂改）
 
  本人承诺所填信息 （请工整抄写第4条下划线部分）

                                                                                  签名：                  日期：